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缺血性中风（也称脑梗）是最常见中风类型。然而，缺血性中风患者往往容易错过早期治疗的时间窗。目前指南普遍建议，在发病4.5小时内进行静脉溶栓，6小时内进行血栓切除术（取栓）。数据统计显示，超过半数患者在发病6小时后才能到达医院。部分原因是患者不会感到疼痛，发病时可能难以交流，能否及时就诊常常取决于家人的观察和警觉程度。因此，如果能够延长取栓的时间窗，对于改善患者临床结局将非常有意义。近年来，在脑梗治疗中，梗死灶周围仍有救治机会的神经组织（即“缺血半暗带”）已成为关注焦点，对缺血半暗带进行评估后，部分患者在24小时内仍有溶栓或取栓机会。近期，顶级医学期刊《柳叶刀》发表重要证据，通过对17项试验超过500名患者数据的荟萃分析再次强有力表明，对于脑部前循环近端大血管闭塞且影像学证实缺血可逆的患者，无论患者的年龄、严重程度、发现症状的方式（醒来时发现、旁人目击发病或无人目击发病）如何，在6-24小时的时间窗内接受血栓切除术仍有益处。论文中强调，这一结果适用于广泛患者，可能会推动当前指南的变化。
截图来源：The Lancet
具体来看，这项研究对2010年1月1日-2021年3月1日期间的随机对照试验进行筛选，最终纳入17项试验，覆盖505名患者。这些患者因前循环近端大血管闭塞引起急性中风，均在发病（或最后正常时间）的6小时后就诊，经影像学（灌注CT、MRI、CT血管造影、ASPECT评分等）评估脑组织仍可逆。研究主要结局是治疗90天时改良Rankin量表（mRS）评估的残疾程度（0~6分，正常为0分，死亡为6分）。分析显示，调整年龄、性别、中风严重程度、脑部CT显示的梗死程度、以及从发病到随机分组的时间这些影响因素后，发病6-24小时内接受血栓切除术，减少残疾的概率是药物治疗的2.54倍（OR 2.54，95% CI 1.83–3.54；p<0.0001）。与仅接受最佳药物治疗相比，血栓切除术组患者的日常生活活动独立程度更高（mRS 0-2分比例更高，45.9%[122/266] vs 19.3%[46/238]；p<0.0001）。相较于6-12小时内，12-24小时内就诊的患者，血栓切除术带来的改善更明显。
▲血栓切除组与对照组在治疗90天时，残疾评分mRS（0-6分）不同分值的患者比例。图A为所有患者，图B为6-12小时治疗、12-24小时之内的患者对比。（图片来源：参考资料[1]）关键安全性指标上，两组的90天死亡率（16.5%[44/266 vs 19.3%[46/238]）或症状性脑出血（5.3%[14/266] vs 3.3%[8/239]）没有显著差异。在不同年龄、性别、基线中风严重程度、血管闭塞部位、ASPECT评分（评估病变范围和预后）、或症状发现方式的不同亚组中，上述治疗效果都是一致的。
论文总结指出，这些结果证实了此前来自单一随机试验的结果，支持了存在可挽救的脑组织的情况下，血栓切除术对脑缺血持续超过6小时的患者有效。《柳叶刀》同期评论文章则进一步提出，关于如何判断“可逆性”缺血从而识别合适的患者，仍需要清晰、严谨的评估测量方法。文章呼吁开展更多的大型试验，采用更简单和更先进的技术来评估可逆缺血脑区的大小、质量等，以支持医生在急性治疗中进行个体化决策。期待更多高质量证据的积累，将持续推动缺血性中风治疗的改善，为更多患者赢得更积极治疗的机会！点击文末“阅读原文/Read more”，即可访问《柳叶刀》官网阅读完整论文。相关阅读
《柳叶刀》：拯救中风患者的脑细胞！新药改善术后神经功能，死亡风险减半
参考资料
[1] Tudor G Jovin, et al., (2021). Thrombectomy for anterior circulation stroke beyond 6 h from time last known well (AURORA): a systematic review and individual patient data meta-analysis. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01341-6
[2] Diederik Dippel. Bob Roozenbeek. (2021). Late thrombectomy for ischaemic stroke. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02097-3
[3] 中国医师协会神经内科医师分会脑血管病学组. 急性脑梗死缺血半暗带临床评估和治疗中国专家共识.中国神经精神疾病杂志.2021.47(6):324-335.
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